Une petite appendicite… par le Pr Christine GRAPIN-DAGORNO

Voici le texte corrigé avec les fautes ajustées et la ponctuation ajoutée :

28 décembre : Douleurs importantes à domicile.

29 décembre : Urgences CH, 38°. Observation ? Retour à domicile.

1er janvier : Douleurs abdominales fébriles, syndrome infectieux. Réhospitalisation.
Interne de pédiatrie : 38°7, abdomen souple, dépressible, mais très sensible, cicatrice propre, peau périphérique saine. Enfant difficilement examinable. Abdomen douloureux dans son ensemble à la palpation.
Échographie : Infiltration du grand épiploon, doute sur une collection. GB : 27 350, plaquettes : 650 000, CRP : 27. A jeun, Perfalgan, Spasfon, Tazocilline 1,6 x 3. Refaire écho demain.

2 janvier :
Pédiatre : Crises douloureuses à chaque miction et besoin d’aller à la selle. Abdomen sensible dans son ensemble avec discrète défense en fosse iliaque droite. Bilan sanguin après 48 h d’ATB.
Échographie : Abcès intra-abdominal de 35 à 40 mm, dans le Douglas.
Chirurgien : Va voir le radiologue (mais pas l’enfant).

Nuit 3 – 4 janvier :
Interne de chirurgie : Algique +++ : pleurs +++, position en chien de fusil, pâleur. CRP à 100, hyperleucocytose à 24 000. « Abdomen souple, pas de défense, pas de contracture, douleur à la palpation de la FID et à la percussion. Pas de vomissements, pas de selles. »
Chirurgien : « Pas d’indication opératoire en urgence. »
Interne : « Pas d’écho ce jour, bio demain, pas d’examen clinique. Poursuite des ATB, passage du chirurgien demain, écho demain ou dimanche. »

4 janvier : Réintervention car absence de modification de l’abcès.
« Fièvre, douleurs mictionnelles, 27 500 leucocytes, CRP : 111, collection du Douglas de 35 mm de diamètre. »
Intervention : Reprise de l’incision de Mac Burney, mise à plat, lavage, drainage, Tazocilline.

5 janvier :
Pédiatre : Très douloureuse, début de morphine, globe vésical, sondage.

6 janvier :
Pics à 39°, troubles mictionnels, leucos : 24 500, plaquettes : 508 000, CRP : 285.
Chirurgien : « Situation stable, reprise de l’alimentation, écho demain. »

6 – 7 janvier : Douleurs +++, vomissements.
Infirmière : 4h30 : Toujours douloureuse, hurle +++.
Interne de chirurgie : « Le chef n’a pas voulu se déplacer, vu qu’elle a une écho ce jour. »
Interne de pédiatrie appelle l’interne de chirurgie qui appelle le senior de chirurgie (qui ne vient pas) : « Pas de prise en charge cette nuit, réévaluer demain matin, reprise au bloc. »

Chirurgien : 8h56 : « Probable occlusion post-opératoire. » Salem, bilan bio. Si aggravation : TDM.
17h12 : 22 900 blancs, CRP : 315. « Pas de scanner ce jour, compte tenu de la stabilité du bilan sanguin et absence de fièvre ce jour. Récupérer antibiogramme demain. »
17h57 : Douleurs abdominales +++ non soulagées par PCA Morphine, Spasfon et Perfalgan. Abdomen non dépressible, météorisé. Vu par le chirurgien ce matin : SNG, suspicion d’occlusion. CRP : 350, GB : 22 000, PCT : 4,47.
Chirurgien (pas le même) : TDM abdo immédiat, sédation par Hypnovel.
Scanner : « Vaste plage liquidienne inter-anses située au contact du côlon droit, mesurant dans le plan axial 6,9 x 3,1 cm. Il existe également vraisemblablement une collection partiellement aérée située au contact du dôme vésical, mesurant 3,4 x 2,7 cm. »
Chirurgien (pas le même) : Transfert immédiat en chirurgie pédiatrique.

TRANSFERT AU CHU

CRO du 7 janvier : « Tableau fébrile, occlusion, CRP : 300, 20 000 blancs. Indication de laparotomie médiane à cheval sur l’ombilic. Anses dilatées dans leur ensemble. Il existe trois brides de grand épiploon bloquant le tube digestif en fosse iliaque droite, qui seront réséquées. »
Laparotomie médiane, viscérolyse, libération des brides et d’une hernie interne. Tri-antibiothérapie par Forom, Vancomycine et Métronidazole.

Après cette réintervention, l’amélioration clinique est rapide : apyrexie dès le lendemain de l’intervention, bonne diurèse. Diminution du syndrome inflammatoire. Absence d’épanchement pleural. Reprise du transit le 11/01 et reprise de l’alimentation. Sortie le 14 janvier.

Dans les années qui ont suivi : Aucun événement particulier n’est à noter. F… a suivi une scolarité normale.

EXPERTISE LE 30 FÉVRIER 2021

Actuellement : 15 ans
Douleurs abdominales chroniques et invalidantes.
Suivie par un gastro-entérologue, suivi psychologique.

Examen clinique :
Excellent état général, pas de retard scolaire. 1m68, 58 kg. F…
Se plaint d’anxiété, notamment lors des examens médicaux.
Abdomen porteur de multiples cicatrices solides, sans éventration, mais inesthétiques +++ :

• Cicatrice de la fosse iliaque droite, oblique, mesurant 7,5 cm de long sur 1 cm de large, chéloïde, avec échelons (fermeture par points séparés).
• Cicatrice médiane sus- et sous-ombilicale, mesurant 8 cm de long sur 1 cm de large, chéloïde, avec échelons (fermeture par points séparés).
• Cicatrice située au-dessus de l’aile iliaque antéro-supérieure, mesurant 1 cm, fine, correspondant au drain.
  Elle est très complexée par ses cicatrices (maillot de bain…).
  Cette anxiété favorise les douleurs abdominales chroniques, secondaires aux complications post-opératoires. Ces douleurs surviennent par crises, calmées en quelques heures, sans troubles du transit. Elles ne s’accompagnent pas de vomissements. F… et son papa disent que ces douleurs abdominales ont limité, puis empêché certaines activités sportives, notamment la danse : douleurs survenant lors de l’effort.

DISCUSSION MÉDICO-LÉGALE
Plusieurs éléments sont à discuter, afin de répondre aux questions de la mission :

• Imputabilité : Les troubles constatés actuellement sont-ils en rapport avec le dommage allégué ?
• Consolidation : Les troubles constatés actuellement sont-ils stables ?

Qualité de la prise en charge : Sont discutés :

• Le mode d’hospitalisation (enfant de 3 ans et demi).
• Le retard initial de traitement.
• L’intervention réalisée par laparotomie et non par laparoscopie.
• Le traitement post-opératoire (nature de l’antibiotique, durée).
• La première sortie d’hospitalisation.
• La prise en charge de l’abcès du Douglas.

CONSOLIDATION
La date proposée est le 14 janvier 2024, soit 10 ans après les faits.

IMPUTABILITÉ
Les douleurs abdominales chroniques sont en rapport certain avec l’appendicectomie de 2013.
Ces douleurs sont certaines et concordantes (les reprises de laparotomie de la fosse iliaque droite, dite de Mac Burney, et la laparotomie médiane ont pu entraîner des brides et adhérences multiples). Ces douleurs sont apparues dans les suites immédiates de ces interventions.
Elles ont été favorisées par l’importance et la durée des douleurs subies en attente du traitement de l’abcès du Douglas, par l’importance du délabrement pariétal et par l’anxiété de l’enfant.
Les douleurs post-opératoires chroniques sont fréquentes : 20 % des cas. Il existe une corrélation entre la longueur de la cicatrice, les douleurs majorées par l’importance des douleurs pré- et péri-opératoires, et l’angoisse parentale.
Dans le cas présent, on note l’importance des douleurs peu ou mal calmées par la morphine lors de l’abcès du Douglas, ainsi que la durée d’attente (3 jours) avant le traitement.

CONCLUSION

Les enfants de trois ans et demi doivent être pris en charge en milieu chirurgical pédiatrique.