La nouvelle convention de l’Assurance Maladie par le Dr Hélène Le Hors

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18 octobre 2024

Une nouvelle convention a été signée en juin 2024 entre les organismes d’Assurance Maladie et les syndicats représentatifs des médecins libéraux pour 5 ans. Voici les éléments principaux que j’en retiens :

1.Le choix du secteur conventionnel n’a pas changé.

Le choix du secteur 2 peut être demandé lors de la 1ère installation en secteur libéral pour :

  • Les anciens assistants universitaires,
  • Les anciens assistants spécialistes des hôpitaux (incluant une année sous le statut de docteur junior),
  • Les praticiens hospitaliers titulaires exerçant à 100 %,
  • Les praticiens hospitaliers exerçant de 50 à 90 % avec 5 ans d’ancienneté.

Une procédure d’équivalence est possible pour les titres acquis à l’étranger dans les établissements hospitaliers de la communauté européenne et du Québec.
Toute résiliation du secteur 2 est irréversible.
L’exercice d’une activité libérale intra-hospitalière par les praticiens hospitaliers n’est pas assimilé à une 1ère installation en libérale et ouvre droit à une demande d’installation en secteur 2.

2. Les consultations 

L’Avis Ponctuel de Consultant (APC) à la demande du médecin traitant, avec engagement de ne pas assurer de soins continus, de laisser le médecin traitant instaurer le traitement et surveiller son application. L’APC est possible en hospitalisation si le patient n’a pas de médecin traitant.

3. Lutte contre les déserts médicaux 

Il existe des dispositifs d’aide à l’installation en zone d’intervention prioritaire (ZIP), en zone d’action complémentaire (ZAC) et à la création de cabinet secondaire en zone sous-dense, sous réserve qu’il s’agisse d’une primo-installation et d’être en secteur 1 ou secteur 2 OPTAM-OPTAM CO.

Les consultations avancées en zone prioritaire (ZIP) peuvent bénéficier d’un financement de 200 € par demi-journée dans la limite de 6 par mois, sous réserve d’un accord entre ESS, CPTS, CPAM et ARS. Les consultations des médecins secteur 2 doivent être faites au tarif opposable.

4. Aide à l’équipement numérique 

Le forfait structure reste inchangé. Au 1er janvier 2026, il devient la dotation numérique : DONUM.

5. Valoriser le travail en coopération avec une IPA libérale 

À compter du 1er janvier 2025, un forfait annuel sera versé selon le nombre de patients de la file active orientés vers une IPA libérale : 100 € pour plus de 10 patients, 400 € pour plus de 35 patients, 1000 € pour plus de 100 patients.

6. Dispositif d’aide à l’emploi d’un assistant médical (articles 33 à 39)

Les chirurgiens secteur 1 ou secteur 2 OPTAM-OPTAM CO sont éligibles dès lors que leurs honoraires cliniques (hors actes CCAM) représentent plus de 80 % de leurs honoraires sans dépassement. Il faut avoir une activité minimale au 30e percentile de la distribution nationale de l’activité « file active » pour la spécialité. Les aides sont de 19 000 € pour 0,5 ETP et de 38 000 € pour 1 ETP la 1ère année, puis maintenues en fonction de l’atteinte des objectifs d’activité.
NB : Un assistant médical ne peut remplacer une secrétaire médicale (mais si vous n’avez pas de secrétaire médicale, il semble que vous pourriez embaucher un assistant médical au lieu d’une secrétaire).

7. Diminution du reste à charge : Contrat OPTAM et OPTAM ACO

Pour ces médecins, le remboursement sera pris en charge comme pour les médecins de secteur I.
Les contrats sont à durée déterminée et prendront fin à l’entrée en vigueur de la nouvelle CCAM.
L’engagement se fait sur une activité minimale à tarif opposable, sur la base d’un taux moyen national.
Dans les contrats OPTAM, le médecin touche une rémunération :
Montant Prime = Honoraires remboursables constatés × taux d’opposable constaté × le taux de la spécialité défini à l’annexe 12 × le niveau de respect de l’engagement (aucun versement si écart > 5 %)

  • Possibilité de coter le modificateur T et de coter le modificateur K pour les actes réalisés à tarif opposable pour les patients C2S.

Dans les contrats OPTAM ACO : possibilité de coter le modificateur K pour les actes éligibles (tous ne le sont pas).
Les hausses de tarifs de remboursement donnent lieu à un avenant soumis au médecin, avec de nouveaux taux fixés pour permettre un partage des gains entre l’Assurance Maladie et le médecin, dépendant du niveau de respect des engagements.

8. Prise en charge des soins non programmés en dehors des horaires PDSA

Consultation dans les 48 h à la demande du SAS : majoration SNP (15 €) possible en téléconsultation.
Consultation entre 19 h et 21 h à la demande du SAS : majorations SNP + SHE (5 €) possibles en téléconsultation.
(Maximum 20 SNP/semaine)
À compter du 1er janvier 2026 : consultation dans les 4 jours ouvrés à la demande du médecin traitant ou d’un médecin urgentiste : majoration MCU si respect des tarifs opposables.

9. Prise en charge des soins non programmés en horaires PDSA

Il est prévu une revalorisation des gardes dès 2025 pour converger avec celles des praticiens hospitaliers, ainsi qu’une réflexion sur les astreintes…

10. Équipes de soins spécialisés

Organisent le second recours pour répondre aux besoins des patients dans une spécialité compatible avec leur état de santé = facilitent l’articulation entre les médecins spécialistes du premier recours (CPTS) et du troisième recours (établissements de santé).

Conditions :

  • Périmètre géographique continu, a minima départemental,
  • Seuil minimal d’adhérents : au moins 10 % des professionnels libéraux de la spécialité du territoire concerné,
  • Périmètre médical : traite d’une spécialité et non d’une pathologie,
  • Articulation avec les structures existantes : CPTS, autre ESS…,
  • Intégration des professionnels hospitaliers : formaliser les liens avec les établissements du territoire.

Financement :

  • Crédit d’amorçage de 80 000 € après réception d’une lettre d’intention et signature d’un accord tripartite ARS/CPAM/ESS,
  • Dotation de 50 000 à 100 000 € après validation du projet de santé, proratisé au nombre de médecins.

11. Engagements collectifs pour favoriser l’accès aux soins entre l’Assurance Maladie et des médecins libéraux

En ce qui nous concerne, il est prévu :

  • Revalorisation de l’APC,
  • Autorisation de l’APC dans les 3 mois après téléexpertise,
  • MCU (15€) actuellement applicable si consultation à tarif opposable d’un patient vu à la demande du médecin traitant dans les 72H, deviendra possible en Juillet 2026 si le patient est vu dans les 4 jours ouvrés après la demande.
  • Revalorisation des modificateurs K et T de 10 points dans les contrats OPTAM OPTAM CO (cf infra)

12. Pertinence et qualité des soins

15 programmes d’actions partagés : nous sommes peu concernés, mais pourrions travailler avec l’Assurance Maladie sur :

  • Diminution des actes d’imagerie redondants ou non pertinents : diminuer de 8 % les actes identifiés,
  • Renforcer la pertinence et la dispensation des dispositifs médicaux dits « du quotidien » : pansements postopératoires.

Nous pourrions proposer à l’Assurance Maladie des actions de pertinence : semelles orthopédiques, par exemple, ou échographie pour la pathologie inguino-scrotale…

13. Formation et groupe d’amélioration des pratiques :

Les groupes d’amélioration des pratiques sont mis en place selon un cahier des charges, et les médecins sont indemnisés 140 € par groupe de 2 h. La structure porteuse est indemnisée par l’ANDPC selon un forfait tenant compte des coûts constatés.

14. Valorisation de l’activité clinique :

  • Cs : Consultation de base : le tarif inclut le MPC qui disparaîtra,
  • MCS : coordination avec retour au médecin traitant, possible si pas de médecin traitant chez les moins de 16 ans,
  • APC : revalorisé à 60 €, pas facturable en hospitalisation sauf si le patient n’a pas de médecin traitant,
  • Surveillance en établissement : suppression du C, cotation HS à 25 € avec coefficient 1, 0,5 ou 0,25 à compter du 1er janvier 2026.

15. Valorisation de l’Activité Technique :

NB : Il est mentionné que, dans la rénovation de la future CCAM, existent des modificateurs descriptifs tenant compte des conditions du patient, dont « l’âge du patient mineur pour les activités pédiatriques »… (Le diable est dans les détails, reste à réfléchir à la limite d’âge qui sera considérée.)
La période post-opératoire passera de 15 à 10 jours.

  • Revalorisation du facteur de conversion monétaire des actes : 0,455 € au 1er janvier 2025, 0,47 € au 1er juillet 2025.
  • Revalorisation des modificateurs K et T pour les signataires de l’OPTAM et OPTAM ACO :
    • K : de 20 à 25 % au 1er janvier 2025, de 25 à 30 % au 1er juillet 2025.
    • T : de 11,5 à 16,5 % au 1er janvier 2025 et de 16,5 à 21,5 % au 1er juillet 2025.

16. Téléconsultation :

Principes à respecter : parcours de soins coordonné (sauf pour les enfants de moins de 16 ans et absence de médecin traitant), territorialité (sauf en ZIP), alternance présentiel et téléconsultation (sauf accès par le SAS).
Limite à 20 % de l’activité globale conventionnée annuelle du médecin.
Compte rendu de téléconsultation à mettre dans le DMP ou, à défaut, adressé au médecin traitant par messagerie sécurisée.
Rémunération : TCS 30 €.

17. Téléexpertise :

Médecin requérant / médecin requis. Patient informé.
Conditions de réalisation sécurisée : transmission des données, communication par messagerie sécurisée.
Réalisation dans un délai de 7 jours.
Compte rendu remis dans le DMP ou, à défaut, transmis par messagerie sécurisée au médecin requérant.
Rémunération : pour le médecin requis : TE2 passera à 23 € au 1er janvier 2026. (Pour le médecin requérant : RQD 10 € inchangé.)

18. Aide financière à la maternité, paternité, adoption :

Il y a des pistes intéressantes à explorer selon les modes d’exercice. D’une manière générale, il est vivement recommandé d’explorer les ressources d’Ameli : compléter ses données dans le forfait structure sur son espace pro Ameli (dans Activités : convention ROSP OPTAM), explorer les modes de tarification des actes cliniques (« tarifs des médecins spécialistes en France métropolitaine » sur le site).

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